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匯款通知書

【匯款完成通知表單】
* 1、 會員姓名:
* 2、 聯絡電話:
  3、 行動電話:
* 4、 E-mail:
* 5、 訂單編號:
* 6、 匯款日期: (格式:年/月/日,例如:2017/11/24)
* 7、 匯款方式:
* 8、 金融機構:
* 9、 匯出帳號: (至少需提供末5碼)
* 10、 匯款金額:
  11、 聯絡事項:
  12、 檢核碼: ,請輸入辨識密碼:1234
 
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